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Aggiornamento in Medicina
L’associazione di due farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina produce una riduzione della pressione sanguigna superiore a quella ottenuta dai singoli farmaci.
Uno studio, coordinato da Suzanne Oparil dell’University of Alabama a Birmingham negli Stati Uniti, ha valutato l’associazione tra un inibitore diretto della renina, Aliskiren ( Rasilez, Tekturna ), ed un antagonista del recettore dell’angiotensina II, Valsartan ( Diovan, Tareg ), nei pazienti con ipertensione.
La terapia di combinazione è stata confrontata con il trattamento con i singoli farmaci, Aliskiren e Valsartan, oppure con il placebo.
Allo studio, in doppio cieco, hanno preso parte 1797 pazienti con ipertensione ( pressione diastolica media da seduto 95-109 mmHg ).
Quasi il 60% dei pazienti soffriva di ipertensione allo stadio 2, e quasi la metà era obesa.
Tra i pazienti, 437 sono stati assegnati casualmente ad Aliskiren 150 mg 1 volta die, 455 al Valsartan 160 mg 1 volta die, 446 la combinazione di Aliskiren e Valsartan 1 volta die agli stessi dosaggi, e 459 a placebo, per 4 settimane.
Successivamente, i dosaggi sono stati raddoppiati alla dose massima raccomandata, e lo studio è proseguito per altre 4 settimane.
Un totale di 196 pazienti ( 11% ) ha interrotto prematuramente lo studio ( 63 nel gruppo placebo, 53 nel gruppo Aliskiren, 43 nel gruppo Valsartan e 37 nel gruppo Aliskiren-Valsartan, principalmente per la mancanza di effetto terapeutico.
All’ottava settimana, la combinazione di Aliskiren ( 300 mg ) e Valsartan ( 320 mg ) ha abbassato la pressione diastolica media da seduti ( endpoint primario ) di 12,2 mmHg dal basale.
La riduzione della pressione è risultata maggiore con la combinazione che con i singoli farmaci, Aliskiren ( -9 mmHg, pIl placebo ha ridotto la pressione di 4.1 mmHg ( p
La proporzione dei pazienti che ha raggiunto una risposta di successo all’ottava settimana dopo trattamento è stata del 66% per la terapia combinata, 53% per Aliskiren da solo ( p=0,0003 ) e 55 per Valsartan da solo ( p=0.001 ).
L’incidenza di eventi avversi ( cefalea, nasofaringite e capogiri ) e delle anormalità di laboratorio, è risultata simile tra i gruppi.
Tuttavia gli Autori dello studio nel Commentary hanno avvertito che l’associazione Aliskiren e Valsartan è associata ad alti livelli di potassiemia minaccianti la vita.
La proporzione dei pazienti con concentrazioni plasmatiche di potassio superiori a 5.5 mmol/l è risultata più alta del gruppo trattato con la terapia di combinazione ( 4% ) rispetto ai pazienti in monoterapia.
I valori plasmatici di potassio sono ritornati normali alla fine dello studio nella maggior parte dei pazienti trattati con la terapia di combinazione Aliskiren e Valsartan.
In un editoriale Willem H Birkenhager dell’Erasmus University a Rotterdam in Olanda, e Yan A Staessen dell’University of Leuven in Belgio hanno ammonito che i pazienti con aumento transitorio di potassio plasmatico superiore a 5.5 mmol/l possono essere a rischio di iperkaliemia.
Gli alti livelli di potassiemia possono essere associati a gravi complicanze ( paralisi, aritmie ed arresto cardiaco ), spesso non individuabili e con pochi sintomi prima dell’arresto cardiaco.
I due Editorialisti ritengono che la scelta di associare Aliskiren ad un sartano sia sbagliata. Sarebbe stato più logico associare Aliskiren ad un diuretico o ad un calcioantagonista. I diuretici ed i calcioantagonisti riducono i livelli plasmatici di potassio e pertanto avrebbero potuto contrastare gli aumenti promossi dagli inibitori del sistema renina-angiotensina.
L’impiego di Aliskiren associato ad un altro bloccante il sistema renina-angiotensina potrebbe essere riservato ad una nicchia di pazienti ipertesi ad alto rischio come condizioni associate, o nel trattamento dell’ipertensione resistente.
Tuttavia a causa dei potenziali effetti indesiderati, minaccianti la vita, che richiedono continuo monitoraggio biochimico, l’associazione tra un inibitore della renina ed un sartano non è praticabile nella normale pratica clinica e nella prevenzione primaria. ( Xagena2007 )
Fonte: The Lancet, 2007
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