Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
L’inibitore della renina, Aliskiren ( Rasilez, Tekturna ) è il capostipite di una nuova classe di farmaci antipertensivi per os, che va ad aggiungersi alle 7 già in commercio, e che comprendono: diuretici, antagonisti del recettore dell’aldosterone, calcioantagonisti, alfa-bloccanti, beta-bloccanti, Ace inibitori, bloccanti il recettore dell’angiotensiona.
Farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina
Con gli inibitori della renina sono 4 le classi di farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina.
I beta-bloccanti abbassano la secrezione dell’enzima renina da parte del rene, causando una caduta dei livelli dell’attività plasmatica della renina ( PRA ), mediante un’azione sui recettori beta-adrenergici.
Gli inibitori della renina riducono i livelli di PRA, legandosi alla molecola renina e bloccandone la sua attività catalitica.
Gli Ace inibitori aumentano i livelli di PRA, ma riducono l’attività del sistema renina, prevenendo la conversione dell’angiotensina I ( inattiva ) ad angiotensina II ( attiva ).
Gli antagonisti dei recettori dell’anguiotensina, detti anche sartani, aumentano sia il PRA che i livelli plasmatici di angiotensina II, tuttavia bloccano l’effetto vasodilatatore sulle arteriole, legandosi ai recettori dell’angiotensina II sulle pareti vascolari, e riducendo la pressione sanguigna.
Aumento reattivo della renina
Solo i beta-bloccanti abbassano la secrezione di renina a livello renale, riducendo la concentrazione plasmatica di renina.
Al contrario, gli inibitori della renina, gli Ace inibitori ed i sartani inducono aumenti reattivi della renina e della concentrazione plasmatici della renina.
L’efficacia degli inibitori della renina, Ace inibitori, sartani, può pertanto risultare limitata dagli aumenti reattivi della concentrazione plasmatica della renina.
Aliskiren e l’aumento reattivo della renina
Aliskiren aumenta la concentrazione plasmatica della renina in misura maggiore rispetto ad altri farmaci del sistema renina-angiotensina; questo può limitare la sua efficacia, soprattutto ai più alti dosaggi.
Aliskiren, studi clinici
Dall’analisi degli studi clinici che hanno valutato Aliskiren è emerso che gli effetti netti di Aliskiren sulla pressione sanguigna sono modesti.
Studi clinici che hanno impiegato Aliskiren in monoterapia hanno mostrato che i dosaggi di 150, 300, e 600 mg di Aliskiren abbassano la pressione sanguigna, ma che il dosaggio di 600 mg non è migliore del dosaggio di 300 mg, e che la dose risposta di Aliskiren è abbastanza variabile.
Aliskiren non è un farmaco antipertensivo più efficace di un sartano o di un diuretico.
Quando combinato con un Ace inibitore, un sartano, o un diuretico, Aliskiren generalmente abbassa la pressione sanguigna in misura maggiore rispetto alla monoterapia.
Seppure un confronto diretto non sia stato fatto, Aliskiren appare essere più efficace quando è associato ad un diuretico che con un Ace inibitore o un sartano.
Ma anche con la terapia di combinazione, la pressione sanguigna raramente cala al di sotto di 140/90 in più di un terzo dei pazienti, e meno del 50% dei pazienti può definirsi responder.
Effetti di Aliskiren sulla renina plasmatica
I dati sulla renina plasmatica forniscono elementi per comprendere
- perché Aliskiren in monoterapia non è più efficace di un Ace inibitore o di un antagonista del recettore dell’angiotensina;
- perché Aliskiren 600 mg non è più efficace di Aliskiren 300 mg nel controllare la pressione sanguigna;
- perché solo il 50% dei pazienti ipertesi, nella migliore delle ipotesi, rispondono al trattamento con Aliskiren in associazione ad altri antipertensivi.
Aliskiren induce aumenti nella secrezione della renina maggiori rispetto a quelli prodotti dai sartani o dai diuretici.
La combinazione di Aliskiren con un diuretico o con un sartano in corso di deplezione di sodio con la dieta produce un aumento reattivo di renina ancora più grande.
La concentrazione plasmatica di renina aumenta del 1211%, quando Aliskiren è associato al diuretico Idroclorotiazide, un valore questo più grande della somma degli incrementi di Aliskiren e di Idroclorotiziade, quando somministrati da soli.
La contemporanea somministrazione di Aliskiren con il calcioantagonista Valsartan ( Diovan / Tareg ), produce un aumento della concentrazione plasmatica di renina del 1077%.
Questi dati dimostrano che Aliskiren aumenta la secrezione di renina, in modo considerevole, più di ogni altro farmaco bloccante il sistema renina-angiotensina.
L’aumento maggiore della renina si presenta dopo 4 ore dalla somministrazione di Aliskiren.
Non c’è differenza tra Aliskiren 600 mg e 300 mg riguardo all’attività plasmatica della renina e all’abbassamento della pressione sanguigna. Questo è da addebitarsi ad un aumento troppo elevato della concentrazione plasmatica di renina, indotto dal dosaggio più alto di Aliskiren.
Sicurezza di Aliskiren
Negli studi clinici, gli aumenti della secrezione di renina, prodotti da Aliskiren non sembrano essere associati a gravi eventi avversi.
Tuttavia non è noto che cosa accada realmente nei singoli pazienti.
In alcuni pazienti, la pressione sanguigna può aumentare in modo brusco.
In uno studio sono stati osservati 5 effetti terapeutici insoddisfacenti nel gruppo placebo, 10 con Aliskiren 75 mg, 4 con Aliskiren 150 mg, 4 con Aliskiren 300 mg, e 2 con Valsartan 80 mg.
Lo studio non fornisce indicazione riguardo a possibili bruschi aumenti pressori tra i pazienti.
I pazienti, che hanno una maggiore probabilità di andare incontro ad un aumento della secrezione di renina, e che pertanto non dovrebbero assumere Alisliren sono i pazienti con ipertensione renovascolare, quelli con ipertensione avanzata o maligna. ( Xagena2007 )
Sealey JE, Laragh JH, Am J Hypertens 2007; 20: 587-597
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