Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
Gli stent a rilascio di farmaco sono stati introdotti nella pratica clinica nel 2002 con l’obiettivo di ridurre la ristesosi che si presenta nel 15-25% dei pazienti che ricevono stent di metallo nudo.
Gli studi clinici con differenti tipi di stent medicati hanno confermato la loro efficacia. Tuttavia, è stata riportata trombosi tardiva da stent fin dal 2004, particolarmente nei pazienti che hanno interrotto la duplice terapia antiaggregante piastrinica.
Nel corso dell’European and World Congress of Cardiology a Barcellona nel 2006, erano stati presentati dati allarmanti riguardo a un peggioramento della prognosi nel lungo periodo dopo impianto di uno stent a eluizione di farmaco.
Sicurezza
In diversi studi controllati e randomizzati, che hanno confrontato gli stent a rilascio di Sirolimus agli stent a rilascio di Paclitaxel e gli stent di metallo nudo, è stata osservata un’aumentata incidenza di mortalità o di infarto miocardico nel corso del periodo osservazionale, oltre il primo anno, mentre non è stato riscontrato nessun eccesso nel primo anno.
Successivamente, diverse analisi di dati aggregati e altri studi clinici hanno indicato livelli di sicurezza simili fino a 4 anni.
In particolare, la sicurezza nel lungo periodo degli stent medicati è stata valutata in una meta-analisi che ha compreso 38 studi clinici controllati e randomizzati per 18.000 pazienti.
Mentre non c’era differenza nella mortalità fino a 4 anni nei pazienti inizialmente trattati con stent di metallo nudo, stent a rilascio di Sirolimus o di Paclitaxel, l’impianto di stent medicato con Sirolimus era associato a un più basso rischio di infarto miocardico ( -19% ) rispetto allo stent di metallo nudo e del 17% rispetto allo stent a eluizione di Paclitaxel.
Nel rapporto del Swedish SCAAR Registry ( n= 35.262 ) presentato al Congresso dell’European Society of Cardiology ( ESC ) a Vienna nel 2007, l’incidenza di mortalità e di infarto miocardico era simile tra gli stent medicati e lo stent di metallo nudo fino a 4 anni.
Tuttavia, le curve di sopravvivenza hanno mostrato un beneficio di breve periodo riguardo alla sopravvivenza con gli stent medicati fino a circa un anno, seguiti da un catch-up ( recupero ) tardivo.
Pertanto, l’apparente beneficio precoce viene perduto da un eccesso di eventi successivi.
Un pattern di più bassa mortalità iniziale e di aumento di mortalità tardiva susseguente a impianto di stent medicato è stato riportato dagli studi RAVEL e BASKET-LATE.
A 3 anni non è stata riscontrata nessuna significativa differenza nella mortalità e nell’infarto miocardico; questo dato era il risultato di una maggiore sopravvivenza a 6 mesi, e di una più alta incidenza di mortalità tardiva (oltre i 6 mesi) o infarto miocardico.
La maggiore mortalità tardiva sarebbe la conseguenza dell’interruzione dell’assunzione dell’antiaggregante piastrinico Clopidogrel ( Plavix ) a 6 mesi.
Inoltre, il Western-Denmark Registry ( n= 12.395 ), l’Ontario Registry ( n= 13.353 ), e i dati dello Stato del Massachusetts hanno dimostrato un trend verso una più bassa mortalità dopo impianto di stent medicato nei primi mesi, che è stata mantenuta fino a 2-3 anni.
In modo analogo, in un’analisi di 6.129 pazienti consecutivi di Rotterdam ( Olanda ), l’uso dello stent a rilascio di Sirolimus, ma non a rilascio di Paclitaxel, è risultato associato a una significativamente più alta sopravvivenza a 3 anni, rispetto allo stent di metallo nudo.
Il beneficio riguardo alla sopravvivenza con lo stent a rilascio di Sirolimus è diventato evidente in appena 3 mesi.
Il Programma ENDEAVOR, che sta valutando un nuovo stent a rilascio di Zotarolimus, ha mostrato una più bassa incidenza di morte cardiaca e di infarto miocardico per lo stent medicato rispetto allo stent di metallo nudo a 3 anni.
Lo sviluppo della trombosi dello stent è stata associata a un’ampia varietà di meccanismi patofisiolofgici e fattori di rischio clinici e procedurali, con percentuali di mortalità varianti tra il 15 e il 45%.
I dati dei Registri e delle meta-analisi hanno indicato che non c’è nessuna differenza nel rischio di trombosi dello stent precoce ( 30, L’incidenza di trombosi dello stent, documentata all’angiografia, nell’esperienza combinata Bern-Rotterdam con stent a rilascio di Paclitaxel e con stent a rilascio di Sirolimus è risultata pari allo 0,67 per anno, senza alcun segno di riduzione fino a 4 anni dopo l’impianto di stent, e con incidenza leggermente più alta per lo stent medicato con Paclitaxel rispetto a Sirolimus.
Un’incidenza comparabile dello 0,5% è stata osservata nel Registro SCARR. Questo sta a indicare che il processo di guarigione endoteliale rimane alterato fino a 4 anni, in alcuni pazienti, e/o con alcuni stent medicati. I dati di follow-up a 2-3 anni degli studi ENDEAVOR I, II e III hanno mostrato tassi di trombosi dello stent notevolmente più bassi ( 0-0,3% ) e nessun caso di trombosi dello stent dopo 30 giorni.
Gli studi ENDEAVOR stanno valutando gli stent a eluizione di Zotarolimus. Non esistono, tuttavia, studi comparativi con altri stent medicati.
È certo che la documentazione angiografica della trombosi dello stent sottostimi la reale incidenza di questi eventi, poiché alcuni pazienti con trombosi dello stent sviluppano infarto miocardico o muoiono senza documentazione angiografica della trombosi dello stent.
Efficacia
Gli studi clinici, così come i Registri, hanno confermato le più basse rivascolarizzazioni ( lesione target ) durante il follow-up con gli stent medicati rispetto agli stent di metallo nudo.
Tuttavia, la riduzione della successiva rivascolarizzazione nei Registri era inferiore a quella degli studi clinici.
La riduzione assoluta nella rivascolarizzazione del vaso bersaglio a 4 anni in una meta-analisi di 38 studi clinici è stata di circa 12 versus 2-4% nel Swedish SCAAR Registry a 3 anni. Mentre la percentuale di rivascolarizzazione della lesione target ( TLR ) nel Registro SCAAR non ha raggiunto il 6% a 3 anni nel braccio stent medicato, la meta-analisi ha mostrato percentuali TLR fino al 9% a 3 anni con gli stent a eluizione di farmaco, una discrepanza che era anche più apparente nei pazienti trattati con stent di metallo nudo; ciò può essere spiegato dal follow-up sistematico angiografico in molti studi, e dalla mancanza di queste angiografie nei Registri del mondo reale.
La qualità dei dati nei Registri è limitata; i pazienti trattati con almeno uno stent a rilascio di farmaco sono inseriti in una coorte di stent medicati senza riguardo per il numero di stent di metallo nudo impiantati in precedenza o simultaneamente.
Inoltre, in molti Registri, il gruppo stent di metallo nudo è un insieme di diversi tipi di dispositivi di metallo nudo. Allo stesso modo avviene per gli stent a eluizione di farmaco. ( Xagena2009 )
Fonte: European Heart Journal, 2009
Cardio2009
