Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
I farmaci per il cuore sviluppati prima del 1960 e tuttora in uso sono l’Acido Acetilsalicilico, la Digossina, il Warfarin, e lo Spironolattone. L'antagonismo dello Spironolattone ( e più recentemente dall’Eplerenone ) nei confronti dell'aldosterone è riuscito a ricoprire un ruolo duraturo nella cura dell’insufficienza cardiaca.
Quando è stato sviluppato lo Spironolattone ( Aldactone ), esso rappresentava un farmaco complementare ai diuretici per il raggiungimento dell'omeostasi volumetrica. Già nel 1960, fu scoperto che lo Spironolattone era in grado di proteggere i topi dalla necrosi miocardica, ma questa osservazione non fu presa in considerazione per decenni.
Successivamente, sono emersi due ulteriori elementi di conoscenza che hanno fatto nascere nuovo interesse nei confronti degli antagonisti dell’aldosterone: il primo elemento riguarda i complessi adattamenti che interessano il cuore scompensato e rimodellato; l’ingrandimento cardiaco e l’aumento della sfericità sono spesso accompagnati da cicatrici e fibrosi. L’attivazione neuro-ormonale e l’alterata compliance vascolare dei vasi sanguigni coronarici e periferici sono parte di questo sfavorevole quadro.
Il secondo elemento riguarda gli effetti pleiotropici degli antagonisti dell'aldosterone; questi comprendono la conservazione di potassio e magnesio, la cui deplezione è causa di aritmie ventricolari e morte improvvisa, inibizione della proliferazione dei fibroblasti e della fibrosi perivascolare, promosse dall’iperaldosteronismo cronico, e la reversione dello sfavorevole rimodellamento vascolare coronarico e renale.
Queste osservazioni sembrano ora avere importanti conseguenze cliniche nello studio RALES ( Randomized Aldactone Evaluation Study ), nel quale è stato dimostrato che la terapia con Spironolattone potrebbe ridurre in modo significativo il tasso di mortalità e di riammissione in ospedale per peggioramento dell'insufficienza cardiaca dei pazienti con scompenso cardiaco e classe funzionale NYHA ( New York Heart Association ) III o IV.
Quattro anni dopo questo importante studio, gli stessi Ricercatori hanno condotto lo studio EPHESUS ( Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study ), il quale ha dimostrato che Eplerenone ( Inspra ), un bloccante selettivo del recettore dell'aldosterone, riduce la morbilità e la mortalità tra i pazienti colpiti da infarto miocardico con disfunzione ventricolare sinistra.
A seguito di questi risultati, il blocco del recettore dell'aldosterone è diventato una parte importante della terapia consigliata in questi pazienti.
Sono stati pubblicati i dati dello studio EMPHASIS-HF ( Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure ), il quale ha dimostrato che l’Eplerenone riduce il tasso di mortalità per cause cardiovascolari e l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca di circa il 37%, rispetto al placebo, nei pazienti con insufficienza funzionale cardiaca di classe II. Sebbene questo effetto sembri sorprendentemente rilevante per uno studio su pazienti leggermente sintomatici, risulta interessante l’accurata revisione delle caratteristiche di base dei soggetti coinvolti.
La metà dei pazienti arruolati nello studio era stata in precedenza ospedalizzata per insufficienza cardiaca e aveva avuto una storia di infarto miocardico; l’ipertensione, la fibrillazione atriale e il diabete mellito erano di frequente riscontro.
La frazione di eiezione media del 26% è risultata quasi identica a quella riscontrata nei pazienti più gravemente sintomatici nello studio RALES, con evidenze di discordanza tra la classe funzionale e la funzione ventricolare sinistra.
I pazienti dello studio EMPHASIS-HF ad alto rischio presentavano una caratteristica supplementare, cioè un quarto di loro aveva un blocco di branca sinistra, e la durata complessiva media del complesso QRS era di 122 msec ( con un quarto dei soggetti che aveva una durata del QRS maggiore di 130 msec ).
Sebbene l'uso concomitante dei beta-bloccanti e degli Ace inibitori fosse comune, l'uso non frequente dei defibrillatori impiantabili o della terapia di resincronizzazione cardiaca ha portato in evidenza la questione se il trattamento con Eplerenone fosse associato a una maggiore percentuale di pazienti trattati con dispositivi impiantabili elettrici, secondo le attuali linee guida.
Ciò sottolinea la necessità di ulteriori indagini, motivate anche dal fatto che anche i partecipanti alla sperimentazione in terapia attiva hanno presentato un tasso di mortalità a 1 anno di circa il 5%.
L'effetto sulla mortalità per cause cardiovascolari o di ospedalizzazione per scompenso cardiaco si è tradotto in un numero necessario per il trattamento ( NNT ) incredibilmente basso, di soli 19 pazienti.
L’NNT per prevenire 1 caso di morte è risultato pari a 51, indicando che questa terapia dovrebbe essere in prima linea nelle scelte terapeutiche.
Poiché lo Spironolattone è disponibile a costi molto ridotti, è ragionevole chiedersi se il maggior costo dell’Eplerenone sia giustificato o se le conclusioni dello studio EMPHASIS-HF possano valere anche per lo Spironolattone, lasciando così la più costosa terapia con Eplerenone ai pochi pazienti per i quali gli effetti collaterali dello Spironolattone sono invalidanti. ( Xagena2010 )
Fonte: Armstrong PW et al, N Engl J Med 2010
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