Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
Tra i 347.978 uomini, selezionati per la partecipazione al Multiple Risk Factor Intervention Trial, il rischio di ictus fatale per coloro che avevano una pressione sistolica superiore a 180 mmHg era di circa 15 volte maggiore, ed il rischio di malattia ischemica fatale 7 volte più alto, rispetto a coloro che avevano pressione sanguigna ottimale.
L’aumento del rischio cardiovascolare con l’aumentare della pressione sanguigna è stato osservato in tutti i gruppi di età, ma la forza dell’associazione declina con l’età, come dimostrato da una meta-analisi di 1 milione di partecipanti negli studi osservazionali prospettici.
Rispetto ai partecipanti con pressione sistolica ottimale, la percentuale di mortalità per ictus è risultata aumentata di un fattore 16 per coloro che hanno una pressione sistolica di 180 mmHg ed un’età di 50-59 anni, ma solo di un fattore 3 per le persone di 80-89 anni.
Tuttavia, l’aumento del rischio assoluto è più alto nel gruppo dei soggetti anziani a causa del più elevato rischio basale.
Gli studi clinici controllati effettuati negli ultimi 5 decenni hanno cercato di dimostrare il beneficio clinico di trattare diversi sottogruppi di pazienti con ipertensione.
Lo studio HYVET ( Hypertension in the Very Elderly Trial ), che ha coinvolto 3845 pazienti di età uguale o superiore agli 80 anni, affetti da ipertensione, ha mostrato un beneficio nel trattamento dei pazienti molto anziani.
Il trattamento attivo ( Indapamide con eventuale aggiunta di Perindopril ) è risultato associato ad una riduzione del 21% del rischio relativo di mortalità per ogni causa, una riduzione del 64% del rischio relativo di insufficienza cardiaca ed una riduzione del 30% del rischio relativo di ictus.
A partire dal 1967, gli studi clinici hanno mostrato un beneficio nel trattamento dei livelli meno gravi di ipertensione diastolica, ipertensione sistolica isolata, ed ipertensione nelle persone anziane.
Un’overview di studi clinici controllati che ha coinvolto più di 160.000 pazienti, con 700.000 pazienti-anno di follow-up, ha indicato che il trattamento con qualsiasi regime comunemente usato per abbassare la pressione arteriosa riduce il rischio di eventi cardiovascolari maggiori e che le più ampie riduzioni nella pressione sanguigna comportano maggiori riduzioni del rischio.
In presenza di una precedente corposa evidenza a favore della terapia farmacologica antiipertensiva, perché è stato necessario condurre lo studio HYVET ?.
Si riteneva che l’alterata funzione cardiaca, renale e barorecettoriale, così come l’ipotensione ortostatica, l’alterazione cognitiva, gli effetti indesiderati soggettivi e la polifarmacia ( con l’aumentato rischio di interazioni farmacologiche) potesse ridurre il beneficio clinico del trattamento antipertensivo nei pazienti molto anziani .
Inoltre, una meta-analisi compiuta su partecipanti di studi clinici, di età uguale o superiore agli 80 anni, non ha mostrato alcun beneficio sul rischio di morte per qualsiasi causa, nonostante la diminuzione del rischio di eventi cardiovascolari.
La mancanza di dati definitivi sull’opportunità di trattare l’ipertensione nelle persone di età uguale o superiore agli 80 anni, ha condizionato la stesura delle lineeguida statunitensi ed europee sul management dell’ipertensione.
Lo studio HYVET ha posto la questione dell’utilità di trattare l’ipertensione nei pazienti molto anziani.
Una riduzione, clinicamente importante, della percentuale di mortalità per qualsiasi causa e di insufficienza cardiaca fatale o non-fatale, è stata riscontrata nel corso di un periodo di follow-up mediano di 1.8 anni.
Sebbene all’analisi intention-to-treat, la diminuzione del rischio di ictus non abbia raggiunto una significatività nominale, lo studio è stato interrotto prematuramente per ragioni etiche dopo il parere di un Comitato indipendente di monitoraggio dei dati, a causa del significativo beneficio della terapia attiva sulla mortalità per qualsiasi causa.
E’ stata proposta una spiegazione per il più pronunciato effetto dello studio HYVET sulla mortalità totale.
La proporzione di ictus ad esito fatale nello studi HYVET era più alta rispetto a quella di precedenti studi che avevano riguardato individui più giovani.
Tuttavia, la riduzione del rischio relativo di mortalità totale è risultata entro gli intervalli di confidenza 95% della riduzione del rischio relativo riportata in altri studi di ipertensione negli anziani ( STOP-Hypertension, SHEP, Syst-Eur ).
Pertanto le scoperte dello studio HYVET sono in linea con quelle di precedenti studi clinici ed indicano un significativo beneficio del trattamento dell’ipertensione nei pazienti molto anziani. ( Xagena2008 )
Kostis JB, N Engl J Med 2008; Published online
Cardio2008
