Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
Il trattamento di successo dell’endocardite infettiva si basa sull’eradicazione dei microbi mediante farmaci antimicrobici. La chirurgia può contribuire rimuovendo il materiale infetto e drenando gli ascessi.
Le difese dell’ospite sono di poco aiuto. Questo spiega perché i regimi battericidi sono più efficaci della terapia batteriostatica.
Gli aminoglicosidi sinergizzano con gli inibitori della parete cellulare ( es. beta-lattamici, glicopeptidi ) per l’attività battericida e sono utili per abbreviare la durata della terapia ( streptococci orali ) ed eradicare gli organismi problematici ( Enterococcus spp ).
La tolleranza dei batteri agli antibiotici rappresenta uno dei principali ostacoli all’uccisione farmaco-indotta.
I microbi tolleranti non sono resistenti, ad esempio sono ancora sensibili all’inibizione della crescita da parte di un farmaco, ma sfuggono dall’uccisione farmaco-indotta e possono riprendere a crescere dopo l’interruzione del trattamento.
I microbi a lenta crescita e i microbi dormienti mostrano tolleranza fenotipica verso la maggior parte degli antimicrobici ( ad eccezione della Rifampicina in una certa misura ). Sono presenti nella vegetazione microbica e nei biofilm, ad esempio nell’endocardite della valvola protesica, e giustificano la necessità di terapia prolungata ( 6 settimane ) per sterilizzare interamente le valvole cardiache infettate.
Alcuni batteri trasportano mutazioni che li rendono tolleranti durante sia la crescita attiva sia le fasi stazionarie ( dormienti ).
Le combinazioni di farmaci battericidi sono da preferire alla monoterapia contro gli organismi tolleranti.
Il trattamento farmacologico dell’endocardite della valvola protesica dovrebbe durare più a lungo ( almeno 6 settimane ) rispetto all’endocardite valvolare nativa ( 2-6 settimane ), ma è comunque simile, ad eccezione dell’endocardite della valvola protesica stafilococcica dove il regime dovrebbe comprendere la Rifampicina ogni volta che il ceppo è sensibile.
Nell’endocardite valvolare nativa, che necessita di sostituzione valvolare mediante impianto di una protesi, il regime antibiotico postoperatorio dovrebbe essere quello raccomandato per l’endocardite valvolare nativa e non per l’endocardite valvolare protesica.
Sia nell’endocardite valvolare protesica che nell’endocardite valvolare nativa, la durata del trattamento si basa sul primo giorno di terapia antibiotica efficace e non sul giorno dell’intervento chirurgico.
Dopo chirurgia, un nuovo ciclo di trattamento dovrebbe essere iniziato solo se le colture sono positive; la scelta dell’antibiotico si basa sulla sensibilità degli ultimi isolati batterici.
Streptococchi orali e streptococchi del gruppo D sensibili alla Penicillina
Il tasso di guarigione è stimato maggiore del 95%. Nei casi non-complicati una terapia di breve termine ( 2 settimane ) può essere somministrata combinando Penicillina o Ceftriaxone con Gentamicina o Netilmicina.
I pazienti allergici ai beta-lattamici dovrebbero ricevere Vancomicina. La Teicoplanina è stata proposta come alternativa e richiede dosi di carico.
Streptococchi orali e streptococchi del gruppo D resistenti alla Penicillina
Più del 30% di Streptococcus mitis e Streptococcus oralis sono resistenti, mentre il 99% degli streptococchi del gruppo D rimangono sensibili alla Penicillina.
Da un’analisi retrospettiva è emerso che il 78% dei pazienti viene trattata con Penicillina G o Ceftriaxone, generalmente associati ad aminoglicosidi, ed alcuni con Clindamicina o aminoglicosidi da soli.
Nei casi resistenti alla Penicillina il trattamento con aminoglicoside può essere prolungato a 3-4 settimane.
Negli isolati altamente resistenti, la Vancomicina potrebbe essere impiegata, anche se c’è poca esperienza in proposito.
Streptococcus pneumoniae, streptococchi beta-emolitici ( gruppi A, B, C, e G )
Nel caso di endocardite infettiva da Streptococcus pneumoniae, il trattamento dei ceppi sensibili alla Penicillina è simile a quella degli streptococchi orali, ad eccezione dell’uso di terapia di breve periodo ( 2 settimane ) che non è stata studiata.
Nel caso in cui l’endocardite è associata a meningite, la Penicillina deve essere evitata a causa della scarsa penetrazione nel liquido cerebrospinale, e dovrebbe essere sostituita con Ceftriaxone o Cefotaxime, da soli o in combinazione con Vancomicina.
Gli streptococchi del gruppo A sono in generale sensibili ai beta-lattamici, mentre altri sierogruppi possono mostrare resistenza. Il trattamento antibiotico è simile a quello degli streptococchi orali, ad eccezione della terapia di breve durata che non è raccomandata.
Staphylococcus aureus
Nel trattamento del ceppo sensibile ai beta-lattamici e alla Gentamicina, gli antibiotici più usati sono l’Amoxicillina in associazione alla Gentamicina.
Il beneficio dell’aggiunta di aminoglicosidi non è dimostrato; è opzionale nei primi 3-5 giorni di terapia nell’endocardite valvolare nativa, ed è raccomandata nelle prime 2 settimane nell’endocardite della valvola protesica.
L’endocardite della valvola protesica spesso richiede sostituzione valvolare precoce.
A differenza dell’endocardite valvolare nativa, quella della valvola protesica si distingue per durata della terapia, prolungato uso aggiuntivo di aminoglicoside e l’aggiunta di Rifampicina. Tuttavia, l’impiego della Rifampicina ha un basso livello di evidenza e può essere associato a resistenza microbica, epatotossicità e interazioni farmacologiche.
Stafilococchi Meticillina-resistenti ( MRSA ) e Vancomicina-resistenti ( VISA )
Gli MRSA presentano generalmente una resistenza multipla agli antibiotici; e le forme gravi di endocardite infettiva da MRSA si avvalgono della sola Vancomicina.
Negli ultimi anni sono comparsi Staphilococcus aureus resistenti alla Vancomicina.
E’ stata approvata la Daptomicina per il trattamento della batteriemia da Staphilococcus aureus e dell’endocardite infettiva della sezione destra. Studi osservazionali indicano che la Daptomicina potrebbe anche essere considerata nell’endocardite infettiva della sezione sinistra e risulta efficace nei batteri con resistenza alla Meticillina e alla Vancomicina.
Altre opzioni comprendono i beta-lattamici con relativamente buona affinità per la proteina PBP2A, Quinupristin in associazione a Dalfopristin con o senza beta-lattamici, beta-lattamici con oxazolidinoni e beta-lattamici con Vancomicina.
Enterococcus spp
L’eradicazione degli enterocchi richiede somministrazione prolungata ( fino a 6 settimane ) di combinazioni battericide ad azione sinergica come quella degli inibitori della parete cellulare con gli aminoglicosidi.
Gli enterococchi possono presentare resistenza multipla a farmaci, tra cui gli aminoglicosidi, i beta-lattamici e la Vincomicina.
I ceppi interamente sensibili alla Penicillina sono trattati con Penicillina G o Ampicillina ( oppure Amoxicillina ), in combinazione con Gentamicina.
Il trattamento prolungato con Gentamicina richiede regolare monitoraggio dei livelli plasmatici del farmaco e della funzione renale e vestibolare.
Uno studio ha riportato successo con la somministrazione per un breve ciclo di aminoglicosidi ( 2-3 settimane ) nell’81% dei 91 episodi di endocardite infettiva da enterococchi. Questa opzione può essere presa in considerazione nei casi dove il trattamento prolungato è limitato dalla tossicità.
Sia Enterococcus faecalis sia Enterococcus faecium presentano alta resistenza alla Gentamicina. La Streptomicina può essere un’utile alternativa. Un’altra opzione nei confronti dell’Enterococcus faecalis è rappresentata dalla combinazione di Ampicillina e Ceftriaxone, oppure da cicli più prolungati di beta-lattamici o di Vancomicina.
La resistenza ai beta-lattamici e alla Vancomicina è principalmente osservata tra i ceppi di Enterococcus faecium; risultati variabili sono stati riportati per l’associazione Quinupristin e Dalfopristin, Linezolid, Daptomicina e Tigeciclina. ( Xagena2009 )
Fonte: European Heart Journal, 2009
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