Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
L’ipertensione arteriosa è responsabile di un elevato carico di morbilità e mortalità cardiovascolare nel mondo. Sebbene siano disponibili numerose strategie farmacologiche razionali ed integrate, il controllo di questa patologia rimane ancora oggi largamente insoddisfacente.
Il mancato controllo dei valori pressori in pazienti con ipertensione arteriosa in trattamento ha un notevole impatto sul rischio cardiovascolare globale, poiché aumenta in modo considerevole il rischio di sviluppare complicanze macrovascolari e microvascolari.
L’ipertensione arteriosa viene arbitrariamente definita come resistente o refrattaria quando non sono raggiunti gli obiettivi pressori raccomandati ( pressione arteriosa clinica inferiore a 140/90 mmHg oppure inferiore a 130/80 mmHg nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 ) in presenza di una strategia terapeutica che includa modificazioni dello stile di vita e l’assunzione di almeno tre classi di farmaci antipertensivi, tra cui un diuretico, a dosi adeguate.
Recentemente, si è resa disponibile una nuova opzione non-farmacologica per il trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa resistente alla terapia antipertensiva.
La denervazione simpatica delle arterie renali mediante ablazione è una procedura invasiva, che si esegue per via percutanea mediante accesso attraverso l’arteria femorale. Essa consiste nell’ablazione mediante radiofrequenza delle afferenze ed efferente renali del sistema nervoso simpatico, con conseguente isolamento delle strutture parenchimali e iuxtaglomerulari renali dall’anomala stimolazione da parte delle efferenze adrenergiche.
La Società Italiana della Ipertensione Arteriosa ha proposto un percorso diagnostico e terapeutico per una corretta identificazione ed un’efficace gestione clinica dei pazienti con ipertensione arteriosa resistente, che possono essere candidati alla procedura di denervazione delle arterie renali.
Procedura di denervazione delle arterie renali
La procedura di denervazione delle arterie renali viene eseguita per via percutanea mediante accesso attraverso l’arteria femorale. Viene introdotto l’elettrocatetere all’interno dell’arteria renale e si effettuano 4-6 trattamenti locali della durata di circa 2 min ciascuno, con emissione di radiofrequenze che consentono l’ablazione delle innervazioni simpatiche.
In media, la durata della procedura di denervazione delle arterie renali è di circa 15 min per ciascuna arteria, per un totale complessivo dell’intervento di circa 40 min.
La procedura viene eseguita in anestesia locale, effettuata a livello inguinale in corrispondenza dell’accesso femorale. Dal momento che ciascuna erogazione di radiofrequenza può indurre una sensazione di dolore a livello addominale, è opportuna una blanda sedazione generale, preferibilmente con ansiolitici ( ad es. benzodiazepine ).
Al termine della procedura, dopo la rimozione dell’elettrocatetere possono essere posizionati alcuni punti di sutura, ed è in ogni caso richiesta la compressione esterna dell’arteria femorale ed il riposo a letto per un periodo non inferiore alle 24 ore, durante le quali l’arto va mantenuto immobile.
In media, la durata del ricovero per l’esecuzione della procedura di denervazione delle arterie renali è di circa 48-56 ore. Durante tale ricovero è opportuno non modificare la terapia antipertensiva in corso, che potrà essere valutata presso il Centro per la diagnosi e la cura dell’ipertensione arteriosa di riferimento dopo circa 7-10 giorni dalla data di esecuzione della procedura.
Sono stati recentemente portati a termine due studi clinici che hanno valutato l’efficacia e la sicurezza della procedura di denervazione delle arterie renali mediante elettrocatetere a radiofrequenza nel trattamento dei pazienti con ipertensione arteriosa resistente.
Nel primo studio, denominato Symplicity Hypertension-1, 50 pazienti con ipertensione arteriosa resistente ( valori di pressione arteriosa basale 177/101 mmHg, numero medio di farmaci antipertensivi 4.7 ) sono stati trattati mediante denervazione delle arterie renali e 5 pazienti sono stati trattati con terapia farmacologica. Al termine del periodo di osservazione di 12 mesi è stata registrata una progressiva e persistente riduzione dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica nei pazienti trattati con denervazione delle arterie renali, mentre i pazienti trattati con terapia medica hanno mostrato progressivi aumenti dei valori pressori agli intervalli di tempo predefiniti ( 1, 3, 6, 9 e 12 mesi ).
Osservazioni prolungate della coorte di pazienti trattati con denervazione delle arterie renali ( n=153 ) e seguiti per 24 mesi hanno confermato l’efficacia di questa strategia in termini di riduzione dei valori di pressione arteriosa, particolarmente per la sistolica, in pazienti con ipertensione arteriosa resistente, sebbene in un numero limitato di pazienti sottoposti a tale procedura, i quali hanno proseguito i controlli presso i rispettivi Centri di riferimento.
Inoltre, nei pazienti sottoposti alla procedura di denervazione delle arterie renali la riduzione della pressione arteriosa è stata osservata anche dopo il censoring dei dati relativi a quei pazienti in cui era stata ritoccata in senso accrescitivo la terapia medica.
Nel secondo studio, denominato Symplicity Hypertension-2, 49 pazienti con ipertensione arteriosa resistente ( valori di pressione arteriosa basale 178/97 mmHg, numero medio di farmaci antipertensivi 5.2 ) sono stati trattati mediante denervazione delle arterie renali e 51 pazienti sono stati trattati con terapia farmacologica.
Al termine del periodo di osservazione di 6 mesi è stata registrata una progressiva e persistente riduzione dei valori di pressione arteriosa sistolica e diastolica nei pazienti trattati con denervazione delle arterie renali, mentre i pazienti trattati con terapia medica non hanno mostrato variazioni significative dei valori pressori agli intervalli di tempo predefiniti ( 1, 3, 6 mesi ).
Gli studi clinici condotti hanno confermato soprattutto la sicurezza di questa procedura, non essendo descritte complicanze correlate all’intervento. Osservazioni prolungate a 24 mesi hanno documentato l’assenza di complicanze nel 97% dei pazienti trattati. Un solo paziente ha riportato una dissezione dell’arteria verosimilmente correlata alle manovre di posizionamento del catetere ( prima dell’erogazione dell’energia ) e 3 pazienti hanno riportato complicanze a livello del sito di accesso femorale.
Nessun evento cardiovascolare fatale o non-fatale è stato finora descritto.
Due pazienti sono deceduti nel lungo termine ( 24 mesi ), per cause non-correlate alla procedura e non per cause cardiovascolari.
Non sono state descritte complicanze o peggioramenti della funzione renale. ( Xagena2012 )
Fonte: Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa, 2012
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