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Aggiornamento in Medicina
I pazienti sottoposti a chirurgia di sostituzione dell'anca appaiono avere un rischio di tromboembolismo venoso inferiore della metà se trattati con l’inibitore del fattore Xa orale, Apixaban ( Eliquis ), rispetto a Enoxaparina ( Clexane ), un’Eparina a basso peso molecolare, per via iniettiva.
Nello studio randomizzato in doppio cieco, che ha coinvolto più di 5.400 pazienti, la tromboprofilassi con Apixaban è risultata associata a un’incidenza di tromboembolismo venoso dell’1.4%, mentre i pazienti trattati con Enoxaparina hanno avuto un’incidenza del 3.9%.
Sanguinamenti clinicamente rilevanti si sono verificati in circa il 5% dei pazienti in entrambi i gruppi di trattamento ( n=3.866 ).
Apixaban alla dose di 2.5 mg due volte al giorno è risultato superiore a Enoxaparina alla dose di 40 mg al giorno, prevenendo 1 episodio di tromboembolismo venoso maggiore ogni 147 pazienti trattati, senza aumento del rischio di sanguinamento.
La tromboprofilassi standard per la chirurgia di sostituzione dell'anca comprende l'Eparina a basso peso molecolare, gli antagonisti della vitamina K, e interventi meccanici.
Nonostante la profilassi, il 15-20% dei pazienti sviluppa trombosi venosa profonda subclinica, subito dopo l'intervento chirurgico, e il 2-4% va incontro a tromboembolismo venoso sintomatico entro 3 mesi dall’intervento chirurgico.
Le attuali opzioni per la tromboprofilassi presentano dei limiti: l’Eparina a basso peso molecolare e Fondaparinux ( Arixtra ) richiedono la somministrazione sottocutanea, e gli antagonisti orali della vitamina K hanno un inizio d’azione ritardato, cominciano a perdere efficacia subito dopo l'intervento chirurgico, e richiedono un monitoraggio continuo dell’ adeguatezza dell’anticoagulazione.
Nello studio ADVANCE-3, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere Enoxaparina ( n=1917) a partire da 12 ore prima dell'intervento chirurgico o Apixaban ( n=1949 ), iniziato 12-24 ore dopo la chiusura della ferita chirurgica.
La tromboprofilassi è continuata per 35 giorni dopo l'intervento chirurgico, e il periodo di follow-up è proseguito per altri 60 giorni dopo l'ultima dose.
L'endpoint primario era rappresentato dal composito di trombosi venosa profonda sintomatica o asintomatica, embolia polmonare non-fatale e mortalità per qualsiasi causa durante il periodo di trattamento.
L'endpoint primario si è verificato in 27 pazienti ( 1.4% ) nel gruppo Apixaban e in 74 pazienti ( 3.9% ) nel braccio Enoxaparina, con un rischio relativo di 0.36 a favore di Apixaban ( p inferiore a 0.001 ), incontrando i criteri sia per la non-inferiorità sia per la superiorità.
Un'analisi separata ha mostrato che Apixaban ha ridotto anche il rischio di tromboembolismo venoso maggiore rispetto a Enoxaparina ( 0.5% versus 1.1%, p=0.01 ); è stato inoltre osservato un trend verso una riduzione del risultato composito di tromboembolismo venoso sintomatico e di mortalità per tromboembolia venosa ( 0.1% versus 0.4%, p=0.11 ).
L'endpoint principale di sicurezza ( composito di sanguinamento maggiore e non-maggiore ma clinicamente rilevante ) si è verificato nel 4.8% del gruppo Apixaban e nel 5% nel braccio Enoxaparina. ( Xagena2010 )
Fonte: The New England Journal of Medicine, 2010
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