Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
Quando l’intervento a cielo aperto o endovascolare non è tecnicamente possibile o ha fallito, la domanda che si pone è se il trattamento farmacologico sia una scelta. Le conseguenze della riduzione della pressione di perfusione nella microcircolazione distale devono essere superate. È più probabile che la farmacoterapia o qualsiasi altro trattamento che produce miglioramenti anche modesti nella circolazione, abbia successo in pazienti che erano asintomatici prima di sviluppare una lesione del piede e in quelli con lesioni del piede poco profonde in cui il livello di ischemia è limitato ai margini ( quelli con pressioni di perfusione borderline ).
Prostanoidi
I prostanoidi prevengono l’attivazione delle piastrine e dei leucociti e proteggono l’endotelio vascolare, ciò potrebbe avere un ruolo nel trattamento delle ischemie critiche degli arti. Questi farmaci sono somministrati per via parenterale per molte settimane. Gli effetti collaterali includono vampate di calore, mal di testa e ipotensione transitoria. Sono stati pubblicati 9 studi randomizzati in doppio cieco sul trattamento con prostanoidi.
Tre studi sulla PGE1 hanno mostrato un beneficio nella riduzione delle dimensioni dell’ulcera, ma questi studi non hanno mostrato conseguenze favorevoli su altri endpoint clinici critici.
Sono stati eseguiti sei studi sull’analogo della PGI2, Iloprost, ma non tutti hanno dimostrato risultati positivi.
Una meta-analisi dei dati ha dimostrato che i pazienti con trattamento attivo avevano una probabilità superiore di sopravvivenza ( 55% vs 35% ) e di conservare entrambe le gambe, durante il periodo di follow-up.
Nella pratica clinica, Iloprost sembra essere di beneficio in circa il 40% dei pazienti in cui la rivascolarizzazione non è possibile.
In uno studio sul Lipo-ecraprost verso placebo, questo prostanoide non è stato in grado di ridurre la morte e l’amputazione durante i 6 mesi di follow-up.
La predizione della risposta con questi farmaci è difficile; i prostanoidi sono usati raramente.
Vasodilatori
I vasodilatori ad azione diretta non hanno impiego, poiché essi aumentano prima di tutto il flusso di sangue nelle aree non-ischemiche.
Antipiastrinici
Anche se il trattamento a lungo termine con Acido Acetilsalicilico ( ASA ) e Ticlopidina può ridurre la progressione dell’aterosclerosi femorale ed esercitare un effetto benefico sulla pervietà del bypass periferico, non c’è nessuna evidenza che questi farmaci migliorino i risultati nella ischemia critica degli arti. Comunque, come in tutti i pazienti con arteriopatia obliterante periferica.
AOP, i farmaci antipiastrinici riducono il rischio di eventi vascolari e sistemici.
Anticoagulanti
L’Eparina non-frazionata è frequentemente usata come profilassi e come trattamento adiuvante nelle procedure chirurgiche e vascolari, ma non è stata studiata nella ischemia critica degli arti.
Due studi hanno valutato l’Eparina a basso peso molecolare in pazienti con ischemia critica degli arti e ulcere. Questi studi erano negativi.
Gli antagonisti della vitamina K non sono stati sperimentati per il trattamento dei sintomi della ischemia critica degli arti.
Gli agenti fibrinolitici non hanno dimostrato di migliorare la guarigione delle ulcere ischemiche o ridurre il numero delle amputazioni.
Farmaci vasoattivi
La Cochrane review ha valutato 8 studi riguardanti il Naftidrofurile per via endovenosa nella ischemia critica degli arti. Il farmaco non è risultato efficace nel ridurre i sintomi della ischemia critica degli arti.
La Pentossifillina è stata valutata in 2 studi controllati verso placebo in pazienti con ischemia critica degli arti, con risultati non conclusivi. ( Xagena2007 )
Fonte: Giornale Italiano di Cardiologia, 2007
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