Aggiornamenti in Cardiologia
Aggiornamento in Medicina
Il National Heart, Lung, and Blood Institute ( NHLBI ), parte dei National Institutes of Health ( NIH ) ha interrotto 18 mesi prima del previsto una sperimentazione clinica riguardante un trattamento ipolipidemizzante.
E’ stato osservato che l'aggiunta di alte dosi di Niacina a rilascio prolungato, al trattamento con statine, nei soggetti con malattie cardiache e vascolari, non riduce il rischio di eventi cardiovascolari, compresi infarto miocardico e ictus.
I partecipanti che hanno preso parte allo studio AIM-HIGH erano a rischio di eventi cardiovascolari, nonostante che il colesterolo LDL fosse ben controllato.
L’aumentato rischio era dovuto ad una storia di malattia cardiovascolare e una combinazione di bassi livelli di colesterolo HDL e di alti livelli di trigliceridi.
I bassi livelli di HDL e i trigliceridi elevati sono associati ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari. Mentre la riduzione di LDL riduce il rischio di eventi cardiovascolari, non è stato dimostrato che l'aumento del colesterolo HDL riduca in modo simile il rischio cardiovascolare.
Durante lo studio di 32 mesi di follow-up, i partecipanti che hanno assunto alte dosi di Niacina a rilascio prolungato, assieme al trattamento con statina, hanno presentato un aumento del colesterolo HDL e una riduzione dei livelli di trigliceridi rispetto ai partecipanti che stavano assumendo solo una statina. Tuttavia, il trattamento combinato non ha ridotto gli infarti miocardici fatali o non-fatali, ictus, ricoveri per sindrome coronarica acuta, o le procedure di rivascolarizzazione tese a migliorare il flusso sanguigno a livello cardiaco e cerebrale.
Lo studio AIM-HIGH ( Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health ) ha arruolato 3.414 partecipanti negli Stati Uniti e in Canada con una storia di malattia cardiovascolare, che stavano assumendo statine per mantenere bassi i livelli del colesterolo LDL.
I partecipanti allo studio avevano anche bassi livelli di colesterolo HDL e alti valori di trigliceridemia, il che significava che erano a rischio significativo di andare incontro a futuri eventi cardiovascolari.
La Niacina, conosciuta anche come Vitamina B3, è da tempo nota aumentare il colesterolo HDL e ridurre i trigliceridi.
I partecipanti sono stati randomizzati a dosaggi elevati di Niacina a rilascio prolungato ( Niaspan ) con un graduale aumento del dosaggio fino a 2.000 mg al giorno ( n=1.718 ) oppure a un trattamento con placebo ( n=1.696 ).
A tutti i partecipanti era stata prescritta la Simvastatina ( Zocor ), e 515 partecipanti avevano ricevuto un secondo farmaco per abbassare il colesterolo LDL, Ezetimibe ( Zetia; Ezetrol in Italia ), al fine di mantenere i livelli di colesterolo LDL nel range target di 40-80 mg/dL.
L’arruolamento ha preso avvio all'inizio del 2006. Lo studio è stato programmato per terminare nel 2012.
L'età media dei partecipanti era di 64 anni. Le condizioni mediche preesistenti comprendevano: malattia coronarica ( 92% ), sindrome metabolica ( 81% ), alta pressione sanguigna ( 71% ) e diabete mellito ( 34% ).
Più della metà dei partecipanti aveva riferito di aver sofferto di un attacco cardiaco prima di entrare nello studio.
Il razionale dello studio AIM-HIGH si basava in parte su un gran numero di studi osservazionali che avevano dimostrato che bassi livelli di colesterolo HDL erano associati a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari in uomini e donne, indipendentemente dai livelli di colesterolo LDL.
Inoltre, precedenti studi clinici avevano dimostrato che un relativamente alto rischio cardiovascolare residuo esiste tra i pazienti con malattia cardiovascolare, bassi livelli di colesterolo HDL e alti livelli di trigliceridi, nonostante il trattamento intensivo per il colesterolo LDL.
Tuttavia, gli sforzi volti a trovare trattamenti in grado di aumentare i livelli di HDL e in grado di ridurre il rischio residuo, non sono andati finora a buon fine.
Il Fenofibrato ( in Italia: Fulcro, Lipofene ), un farmaco che aumenta i livelli di HDL, non è riuscito a ridurre il tasso di eventi cardiovascolari nei pazienti con diabete mellito nello studio ACCORD ( Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ) malgrado gli effetti favorevoli su HDL e sui trigliceridi.
Un altro farmaco in grado di aumentare i livelli di HDL, Torcetrapib, in realtà ha aumentato il tasso di eventi cardiovascolari nello studio ILLUMINATE ( Investigation of Lipid Level Management to Understand its Impact in Atherosclerotic Events ) nonostante la riduzione di LDL e di trigliceridi e l’aumento dei livelli di HDL.
Studi precedenti sulla Niacina avevano mostrato risultati più favorevoli. A differenza di AIM-HIGH, gli studi precedenti non erano stati progettati specificamente per valutare l'impatto dell’aumento del colesterolo HDL sul rischio di eventi cardiovascolari, pur mantenendo un eccellente controllo del colesterolo LDL.
Come di consueto negli studi clinici, il NHLBI ha istituito un indipendente Data and Safety Monitoring Board ( DSMB ). Nel corso di una riunione ordinaria del 25 aprile 2011, DSMB ha concluso che la Niacina a rilascio prolungato ad alte dosi, non offriva benefici superiori a quelli prodotti dalla sola terapia con una statina nel ridurre le complicanze cardiovascolari.
Il tasso di eventi clinici è stato lo stesso per entrambi i gruppi di trattamento, e non vi era alcuna prova che questo sarebbe cambiato con la continuazione dello studio. Per questo motivo, il DSMB ha raccomandato a NHLBI la fine dello studio.
Il DSMB ha anche osservato un piccolo, inspiegabile, aumento del tasso di ictus ischemico nel gruppo trattato con dose elevata di Niacina a rilascio prolungato. Ciò ha contribuito alla decisione di NHLBI di interrompere lo studio prima della conclusione prefissata.
Durante i 32 mesi di follow-up, ci sono stati 28 ictus ( 1.6% ) tra i partecipanti che stavano assumendo Niacina a rilascio prolungato versus 12 ictus ( 0.7% ) nel gruppo di controllo.
Nove dei 28 ictus nel gruppo Niacina si sono verificati nei soggetti che avevano interrotto il farmaco almeno 2 mesi e fino a 4 anni prima dell’evento ictale.
Gli studi precedenti non avevano indicato che l’ictus fosse una complicanza potenziale della Niacina, e non è chiaro se questa tendenza in AIM-HIGH sia frutto del caso, sia correlata alla somministrazione della Niacina o a qualche altro problema. ( Xagena2011 )
Fonte: NIH, 2011
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